Dokumentationspflicht der Hebamme: Gesetz und Akte

Als Hebamme musst du jede Betreuung in einer Akte festhalten, im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit dem Besuch, auf Papier oder elektronisch, und diese Akte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren. So verlangt es § 630f BGB, und der Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V legt zusätzlich fest, welche Angaben mindestens in deine Versichertenakte gehören. Fehlt eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme in der Akte, vermutet § 630h Abs. 3 BGB im Streit, dass sie unterblieben ist.

Drei Rechtsquellen: BGB, Berufsordnung und Hebammenhilfevertrag

Die allgemeine Grundlage sind die §§ 630a bis 630h BGB über den Behandlungsvertrag, bekannt als Patientenrechtegesetz. Sie gelten für jede medizinische Behandlung, also auch für deine, und auch dann, wenn die Krankenkasse die Vergütung zahlt. § 630f BGB verpflichtet dich, eine Patientenakte zu führen, sagt, was hineingehört und wie du berichtigst, und setzt die Aufbewahrung auf zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit andere Vorschriften keine andere Frist bestimmen.

Dazu kommt das Berufsrecht deines Bundeslandes. Der Hebammenhilfevertrag zählt in § 3 die Berufsordnungen der Länder für Hebammen ausdrücklich zu den Grundlagen, die du beachten musst; an anderer Stelle spricht er von der Berufsordnung oder dem Berufsgesetz des Landes. Lies die Fassung nach, die für dich gilt, denn dort können eigene Vorgaben zu Inhalt und Aufbewahrung der Dokumentation stehen.

Die dritte Quelle ist der Hebammenhilfevertrag selbst. Nach § 8 regeln seine Anlagen 1.2 und 3 das Nähere zu Aufklärung und Dokumentation. Die Qualitätsvereinbarung in Anlage 3 erklärt in § 7 Abs. 3 die §§ 630a bis 630h BGB ausdrücklich für anwendbar, Anlage 1.2 zählt die inhaltliche Dokumentation zu jeder einzelnen Leistung, und Anlage 3.2 nennt die Mindestangaben deiner Akte. Die Dokumentation ist damit keine Zugabe, sondern ein Teil der Leistung, die du abrechnest. Auch der Auditbogen deines Qualitätsmanagements fragt in Frage 26, ob du für jede Leistung die vertraglich geforderten Dokumentationsvorgaben erfüllst; wie das QM-System im Ganzen aussieht, steht im Beitrag Qualitätsmanagement für Hebammen.

Was in die Versichertenakte gehört

Die Versichertenakte legst du beim Erstkontakt an; Anlage 1.2 nennt das dort ausdrücklich, zusammen mit der Anamnese und der Übergabe relevanter Unterlagen wie des Behandlungsvertrags. Den Mindestinhalt bestimmt Anlage 3.2 Nr. 4: Personalien und Kontaktdaten, gegebenenfalls die Krankenkasse, der errechnete und gegebenenfalls korrigierte Geburtstermin, der Geburtenrang, die Anamnese, der geplante und der tatsächliche Geburtsort, gegebenenfalls die betreuende Gynäkologin und die Kinderärztin, die Dokumentation des Versorgungsverlaufs und die Aufklärung zur außerklinischen Geburt. Wie du die Anamnese so aufnimmst, dass sie später trägt, zeigt der Beitrag Anamnese im Erstgespräch.

§ 630f Abs. 2 BGB ergänzt das um die Regel für jeden Besuch: In die Akte gehören alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse, insbesondere Anamnese, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Behandlungen und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe nimmst du zur Akte. Je nach Anlass verlangt der Vertrag dazu eigene Einträge:

Wie du die Geburtsdokumentation am Bildschirm führst, beschreibt der Beitrag Partogramm digital führen.

Zeitnah heißt: im Zusammenhang mit dem Besuch

§ 630f Abs. 1 BGB verlangt, die Akte „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“ zu führen. Eine feste Stundenzahl nennt das Gesetz nicht. Gemeint ist: während des Besuchs oder direkt danach, solange du die Einzelheiten noch vor Augen hast, und nicht gesammelt am Wochenende aus dem Gedächtnis. Je größer der Abstand, desto weniger taugt der Eintrag später als Beleg.

Für die Versichertenbestätigung ist der Vertrag noch strenger. Nach Anlage 1.1 § 12 bestätigt die Frau jede Leistung unverzüglich nach der Leistungserbringung mit ihrer Unterschrift. Vordatierungen, Globalbestätigungen, Blankounterschriften und nachträglich eingeholte Unterschriften sind unzulässig. Die Ausnahmen regelt der Vertrag genau: Bei Beleghebammen genügt eine Unterschrift für alle Leistungen eines Tages, spätestens am Tag danach. Nach einer Videobetreuung unterschreibt die Frau beim nächsten persönlichen Kontakt, oder sie schickt die Bestätigung, die du ihr unverzüglich übermittelst, binnen zwei Wochen elektronisch signiert zurück.

Nachträgliche Änderungen: erlaubt, aber erkennbar

Ein Fehler darf korrigiert werden, verschwinden darf er nicht. Nach § 630f Abs. 1 BGB sind Berichtigungen und Änderungen nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden, und das gilt ausdrücklich auch für elektronisch geführte Akten. Auf Papier heißt das: so durchstreichen, dass das Alte lesbar bleibt, daneben das Richtige mit Datum und Kürzel. Korrekturflüssigkeit, Überkleben und Radieren scheiden aus. In einer Software heißt es: Die alte Fassung und der Zeitpunkt der Änderung bleiben erhalten.

Ein Nachtrag ist erlaubt, wenn er als Nachtrag erkennbar ist. Fällt dir am nächsten Tag eine Beobachtung ein, die du vergessen hast, trägst du sie mit dem heutigen Datum ein und schreibst dazu, auf welchen Besuch sie sich bezieht. Rückdatieren ist genau das, was die Regel verhindern soll.

Beispiel: eine falsche Endzeit auf der Versichertenbestätigung

Du besuchst eine Frau am fünften Lebenstag ihres Kindes an einem gewöhnlichen Dienstagvormittag von 10:04 bis 10:49 Uhr. Das sind 45 Minuten oder neun abgeschlossene 5-Minuten-Einheiten der aufsuchenden Hilfeleistung im frühen Wochenbett (30101) zu je 6,19 Euro, zusammen 55,71 Euro. Schreibst du versehentlich 10:40 Uhr als Ende auf, zählen nur 36 Minuten, also sieben volle Einheiten und 43,33 Euro; dir fehlen 12,38 Euro.

Überschreibst du die Ziffer einfach, ist der Urbeleg fehlerhaft, und fehlerhafte Angaben auf Urbelegen führen nach Anlage 2 § 3 zur Beanstandung der Rechnung. Richtig ist der Weg aus Anlage 1.1 § 12: die ganze Zeile streichen, neu ausfüllen und von der Frau erneut unterschreiben lassen. In deiner Akte steht dieselbe Zeit wie auf der Bestätigung, und korrigierst du sie dort, bleibt die alte Angabe lesbar.

Aufklärung, Nichtwissen und Ablehnung festhalten

Am meisten zählt die Dokumentation dort, wo die Frau anders entscheidet, als du empfiehlst. Die Qualitätsvereinbarung regelt das in Anlage 3 § 7 Abs. 3 ausdrücklich: Nimmt die Frau bei der Aufklärung ihr Recht auf Nichtwissen wahr oder folgt sie einzelnen Empfehlungen trotz Aufklärung nicht, dokumentierst du das und wirkst auf eine schriftliche Bestätigung der Frau hin. Bei einer geplanten außerklinischen Geburt besprichst du die Inhalte des Aufklärungsbogens mit ihr, hältst das Gespräch fest und lässt die Einwilligungserklärung unterschreiben.

Ein unterschriebenes Formular allein ist dabei noch keine Aufklärung. § 630e Abs. 2 BGB verlangt ein mündliches Gespräch, so rechtzeitig, dass die Frau ihre Entscheidung wohlüberlegt treffen kann; schriftliche Unterlagen dürfen es nur ergänzen. Eine Abschrift dessen, was sie unterschrieben hat, händigst du ihr aus. Notiere deshalb Datum, Uhrzeit und Dauer des Gesprächs, die wesentlichen Inhalte, ihre Fragen und ihre Entscheidung. Den Beweis, dass du aufgeklärt und die Einwilligung eingeholt hast, musst du nach § 630h Abs. 2 BGB führen, nicht die Frau.

Nicht dokumentiert gilt als nicht gemacht: die Beweislast

Der bekannte Satz aus der Ausbildung hat eine Grundlage im Gesetz. Hast du eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Akte aufgezeichnet, wird nach § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass du sie nicht getroffen hast. Dasselbe gilt, wenn du die Akte nicht für die vorgeschriebene Zeit aufbewahrt hast. Eine Vermutung lässt sich zwar widerlegen, dann aber musst du den Gegenbeweis führen, oft Jahre später und ohne Unterlagen.

Deshalb gehört auch der unauffällige Verlauf in die Akte. Ein Befund ohne Besonderheiten ist ein Ergebnis, und nur wenn er dasteht, ist belegt, dass du ihn erhoben hast. Das Gesetz verlangt dabei das fachlich Wesentliche, kein Wortprotokoll. Wie das im Wochenbett knapp und vollständig gelingt, zeigt der Beitrag Wochenbett dokumentieren. Dieser Beitrag erklärt die Regeln; bei einem konkreten Vorwurf ersetzt er keine rechtliche Beratung.

Nach einem Zwischenfall: Gedächtnisprotokoll und Abschriften

Kommt es zu einem Zwischenfall, ergänzt du die Akte zeitnah und vollständig, ohne frühere Einträge anzutasten. Zusätzlich schreibst du, solange die Erinnerung frisch ist, ein Gedächtnisprotokoll mit dem Ablauf aus deiner Sicht und dem Datum, an dem du es schreibst. Es ersetzt keinen Eintrag in der Akte, hilft dir aber, den Ablauf auch Jahre später noch nachzuvollziehen. Sieh in den Bedingungen deiner Versicherung nach, wann und wie du einen möglichen Schaden melden musst; mehr dazu im Beitrag Berufshaftpflicht für Hebammen.

Verlangt die Frau ihre Akte, hat sie nach § 630g BGB ein Recht auf Einsicht und auf Abschriften. Du gibst ihr Kopien, das Original bleibt bei dir, denn du musst es weiter aufbewahren.

Typische Fehler und was die Kasse dann tut

Die Kasse sieht deine Akte nicht laufend. Sie prüft die Abrechnungsdaten und die Urbelege, und dort fallen Fehler in der Dokumentation zuerst auf:

• Eine Zeile auf der Versichertenbestätigung überschrieben statt gestrichen und neu unterschrieben. Fehlerhafte Angaben auf Urbelegen führen nach Anlage 2 § 3 zur Beanstandung.
• Unterschriften gesammelt am Ende der Betreuung eingeholt. Globalbestätigungen und nachträgliche Unterschriften sind nach Anlage 1.1 § 12 unzulässig.
• Eine ärztliche Anordnung erst nach der Leistung besorgt. Nach der gemeinsamen FAQ der Vertragspartner muss sie vor der Leistung vorliegen und unter anderem die Indikation sowie die Zahl der zusätzlichen Kontakte oder Einheiten nennen.
• Eine kontingentierte Leistung abgerechnet, die ein anderer Leistungserbringer schon im Mutterpass dokumentiert hat. Für sie besteht nach Anlage 1.1 § 2 kein Kontingent mehr. Was in den Mutterpass gehört, steht im Beitrag Mutterpass: Was Hebammen eintragen.
• Die Zeit in der Akte weicht von der Zeit auf der Versichertenbestätigung ab. Bei einer Rückfrage stehen dann zwei Angaben gegeneinander.

Beanstandet die Kasse eine Rechnung, muss sie dir den Grund nennen und den unstreitigen Teil fristgerecht zahlen. Beanstandungen für Leistungen des Vorjahres kann sie bis zum 30. September geltend machen und Rückforderungen mit einer deiner nächsten Abrechnungen verrechnen. Widersprichst du nicht innerhalb von neun Kalendermonaten nach Bekanntgabe mit Begründung, gilt die Beanstandung als anerkannt (Anlage 2 § 5). Für diesen Widerspruch ist deine Akte die Grundlage: Angaben gegenüber der Kasse und dem Medizinischen Dienst zur Durchsetzung deiner Ansprüche nimmt § 11 des Hebammenhilfevertrags ausdrücklich von der Schweigepflicht aus. Wie eine Rechnungsbeanstandung abläuft, steht im Lexikon.

Papier oder digital: beides ist erlaubt

§ 630f Abs. 1 BGB lässt dir die Wahl: Die Akte darf in Papierform oder elektronisch geführt werden. Für die elektronische Akte nennt das Gesetz ausdrücklich eine Bedingung, die du auf Papier mit Streichung, Datum und Kürzel erfüllst: Berichtigungen müssen den ursprünglichen Inhalt und den Zeitpunkt erkennbar lassen. Eine Tabelle oder ein Textdokument, in dem du eine Zelle still überschreibst, erfüllt das nur, wenn ein Verlauf jede Änderung festhält.

Zur Wahl gehören zwei Pflichten. Erstens der Schutz der Daten: § 11 des Hebammenhilfevertrags verpflichtet dich zu Maßnahmen der Datensicherheit nach Art. 32 DSGVO. Zweitens die Sicherung gegen Verlust, denn geht die Akte in der Aufbewahrungszeit verloren, greift dieselbe Vermutung wie bei einem fehlenden Eintrag. Wie du beides löst, steht in den Beiträgen Datenschutz als Hebamme und Datensicherung in der Hebammenpraxis.

Die Aufbewahrungsfrist beträgt zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB), bei Papier und digital gleich. Für Geburtsdokumentationen wird häufig empfohlen, sie 30 Jahre aufzubewahren, weil Schadensersatzansprüche wegen einer Verletzung der Gesundheit nach § 199 Abs. 2 BGB spätestens 30 Jahre nach dem schädigenden Ereignis verjähren; eine Pflicht ist das nicht.

Wie uwupa dir das abnimmt

In uwupa hältst du Besuch und Befund in einem Schritt fest, auch am Handy beim Hausbesuch, sodass der Eintrag im Zusammenhang mit dem Besuch entsteht und aus demselben Besuch die Kassenrechnung wird. Änderst oder löschst du später einen Messwert, hält das Änderungsprotokoll der Akte fest, wann das war und was vorher dort stand. Den Aufklärungsnachweis kannst du mit Uhrzeit und Gesprächsdauer erfassen, und die Übersicht der Aufbewahrungsfristen zeigt dir, welche Akte bald abläuft; gelöscht wird nichts von selbst. Wie das im Einzelnen aussieht, steht auf der Seite Digitale Dokumentation für Hebammen.

Quellen dieses Beitrags:

• § 630f BGB (Abs. 1 Patientenakte in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung, auf Papier oder elektronisch, Berichtigungen nur mit erkennbarem ursprünglichem Inhalt und Zeitpunkt; Abs. 2 wesentliche Maßnahmen und ihre Ergebnisse; Abs. 3 Aufbewahrung zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung)
• § 630e Abs. 2 BGB (mündliche und rechtzeitige Aufklärung, Abschriften unterzeichneter Unterlagen), § 630g BGB (Einsicht in die Patientenakte), § 630h Abs. 2 und 3 BGB (Beweislast für Aufklärung und Einwilligung; Vermutung bei fehlender Aufzeichnung oder nicht aufbewahrter Akte), § 199 Abs. 2 BGB (Schadensersatzansprüche wegen Verletzung der Gesundheit verjähren spätestens 30 Jahre nach dem schädigenden Ereignis)
• Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, § 3 Nr. 14 und Nr. 18 (Patientenrechtegesetz und Berufsordnungen der Länder als Grundlagen), § 8 (Aufklärung und Dokumentation in den Anlagen 1.2 und 3) und § 11 (Datensicherheit nach Art. 32 DSGVO, Schweigepflicht mit Ausnahme gegenüber Krankenkasse und Medizinischem Dienst), Stand 01.04.2026
• Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 1.1 § 1 (5-Minuten-Einheiten, Privatleistung nur vorher und schriftlich), § 2 (kein Kontingent bei Dokumentation im Mutterpass durch einen anderen Leistungserbringer), § 12 (Versichertenbestätigung: Datum, Anfangs- und Endzeit, Unterschrift unverzüglich, Korrektur der ganzen Zeile) und Abschnitt 2 zu 1020X, 1030X und 301XX (6,19 Euro je Einheit), Stand 01.04.2026
• Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 1.2 (Anlegen der Versichertenakte beim Erstkontakt, inhaltliche Dokumentation als Teil jeder Einzelleistung), Stand 01.04.2026
• Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 2 § 3 (Beanstandung bei fehlerhaften Urbelegen) und § 5 (Beanstandung bis 30.09. für Vorjahresleistungen, Aufrechnung, Widerspruch binnen neun Kalendermonaten), Stand 01.04.2026
• Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) § 7 Abs. 3, Anlage 3.2 Nr. 4 (Dokumente und Archivierung) und Anlage 6 Formular 5 Frage 26 (Auditbogen), Stand 01.04.2026
• Gemeinsame FAQ und Umsetzungshinweise der Vertragspartner zum Hebammenhilfevertrag, Frage 18 (Inhalt der ärztlichen Anordnung, Anordnung vor der Leistungserbringung), Stand 03.06.2026