Dokumentation und Klinik

Dokumentationspflicht

uwupa Redaktion · Stand 20. Oktober 2026

Die Dokumentationspflicht verpflichtet die Hebamme, jede Betreuung in einer Patientenakte festzuhalten, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung und auf Papier oder elektronisch. Grundlage ist § 630f BGB, ergänzt um die Berufsordnungen der Länder und den Hebammenhilfevertrag, der unter anderem den Betreuungsverlauf, die Aufklärung und das Nichtbefolgen von Empfehlungen durch die Versicherte als Inhalt der Dokumentation nennt. Eine Berichtigung muss den ursprünglichen Inhalt und den Zeitpunkt der Änderung erkennbar lassen. Fehlt eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme in der Akte, wird nach § 630h Absatz 3 BGB vermutet, dass sie nicht getroffen wurde.

Was das für dich als Hebamme heißt

Die Dokumentation ist Teil der Leistung, die du abrechnest: Der Hebammenhilfevertrag zählt in der Leistungsbeschreibung die inhaltliche Dokumentation, leistungsbezogen einschließlich der Einträge im Mutterpass und im Kinder-Untersuchungsheft, zu den Einzelleistungen, aus denen sich eine Hilfeleistung in der Regel zusammensetzt. In die Akte gehören mindestens Personalien und Kontaktdaten, der errechnete und gegebenenfalls korrigierte Geburtstermin, der Geburtenrang, die Anamnese, der geplante und der tatsächliche Geburtsort und der Versorgungsverlauf. Wie du die Anamnese im Erstgespräch vollständig aufnimmst, zeigt der Beitrag Anamnese im Erstgespräch.

Besonders sorgfältig dokumentierst du die Stellen, an denen die Frau anders entscheidet, als du empfiehlst. Folgt sie einer Empfehlung trotz Aufklärung nicht oder nimmt sie ihr Recht auf Nichtwissen wahr, hältst du das fest und wirkst auf eine schriftliche Bestätigung hin. Bei einer geplanten außerklinischen Geburt gehört auch das Gespräch über den Aufklärungsbogen in die Akte. Was alles zur Akte einer Frau zählt, steht unter Versichertenakte.

Einen falschen Eintrag löschst du nicht, du berichtigst ihn so, dass der alte Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung sichtbar bleiben; das gilt ausdrücklich auch für eine elektronisch geführte Akte. Ein häufiger Fehler ist das Nachtragen nach Tagen aus dem Gedächtnis, denn die Dokumentation soll im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit dem Besuch entstehen. Wie das im Wochenbett knapp und vollständig gelingt, beschreibt Wochenbett dokumentieren.

Die Akte bewahrst du zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung auf, Näheres unter Aufbewahrungsfrist. Geht sie in dieser Zeit verloren, greift dieselbe Vermutung wie bei einem fehlenden Eintrag; wie du deine Unterlagen gegen Verlust sicherst, steht in Datensicherung in der Hebammenpraxis.

Änderst oder löschst du in uwupa einen Befund, hält das Änderungsprotokoll der Akte fest, wann das war und welche Werte vorher eingetragen waren. So führst du die Akte in uwupa

Wo es steht

§ 630f BGB (Patientenakte in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung, auf Papier oder elektronisch; Berichtigung nur mit erkennbarem ursprünglichem Inhalt und Zeitpunkt; wesentliche Inhalte; Aufbewahrung zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung)
§ 630h Abs. 3 BGB (Vermutung, dass eine nicht aufgezeichnete medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht getroffen wurde; ebenso bei nicht aufbewahrter Akte)
Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, § 3 Nr. 14 und Nr. 18 (Patientenrechtegesetz mit §§ 630a bis h BGB und Berufsordnungen der Länder für Hebammen als zu beachtende Grundlagen) und § 8 (Näheres zu Aufklärung und Dokumentation in den Anlagen 1.2 und 3), Stand 01.04.2026
Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 1.2 (Leistungsbeschreibung), Grundlagen: inhaltliche Dokumentation, leistungsbezogen einschließlich Mutterpass und Kinder-Untersuchungsheft, als Einzelleistung jeder Hilfeleistung, Stand 01.04.2026
Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) § 7 Abs. 3 (§§ 630a bis 630h BGB gelten; Dokumentation des Gesprächs über den Aufklärungsbogen, des Rechts auf Nichtwissen, nicht befolgter Empfehlungen und des Betreuungsverlaufs), Stand 01.04.2026
Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V, Anlage 3.2 Nr. 4 (Dokumente und Archivierung: Mindestinhalt der Dokumentation der freiberuflich tätigen Hebamme), Stand 01.04.2026

Vertiefung im Ratgeber

Häufige Fragen

Welche Gesetze regeln die Dokumentationspflicht der Hebamme?

Zentral ist § 630f BGB, der die Patientenakte, ihren Inhalt und ihre Aufbewahrung regelt. Der Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V nennt die Paragrafen 630a bis 630h BGB und die Berufsordnungen der Länder für Hebammen unter den Grundlagen, die du beachten musst, und verweist in seiner Qualitätsvereinbarung für die Dokumentation noch einmal ausdrücklich auf diese Paragrafen.

Darf ich einen Eintrag nachträglich korrigieren?

Ja, aber nur so, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben. So verlangt es § 630f BGB, ausdrücklich auch für elektronisch geführte Akten; ein Eintrag wird also berichtigt, nicht überschrieben oder entfernt.

Was passiert vor Gericht, wenn eine Maßnahme nicht dokumentiert ist?

Dann wird vermutet, dass du sie nicht getroffen hast. Nach § 630h Absatz 3 BGB gilt das für jede medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis, die nicht in der Patientenakte stehen, und ebenso, wenn die Akte nicht aufbewahrt wurde.

Das nimmt dir uwupa ab

uwupa kennt den geltenden Vertragsstand und rechnet nach ihm: Du hältst deine Besuche fest, die fertige Rechnung für die Kasse entsteht daraus. Abbuchung erst nach dem Test, bei monatlicher Zahlweise jeden Monat kündbar.

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Dieser Eintrag erklärt einen Begriff und ersetzt keine Rechts-, Steuer- oder Versicherungsberatung. Wo er Regeln des Hebammenhilfevertrags nach § 134a SGB V wiedergibt, ist der jeweils geltende Vertragsstand maßgeblich.